A ascensão do neoliberalismo É importante lembrar que, logo que surgiram, as ideias neoliberais não tiveram muita adesão social e política. Contudo, as transformações nos processos produtivos, chamada de “Terceira Revolução Industrial”, com a automação, robotização, novas tecnologias de comunicação e informação, com a globalização, criaram novas necessidades e formas de exploração para que o capital continuasse se multiplicando e acumulando. Foi nesse contexto, principalmente após a década de 1980, que as ideias neoliberais começaram a ganhar força.

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PARTE 02 – História das políticas de saúde no Brasil

As políticas de saúde estão diretamente relacionadas à forma de compreender o papel do Estado, à concepção de desenvolvimento e a como compreendemos o ser humano e seus direitos. É por isso que, em linhas gerais, podemos identificar, na trajetória histórica brasileira do último século, o tensionamento das duas tendências de saúde mencionadas anteriormente (saúde como direito humano e saúde como mercadoria), as quais influenciaram diretamente no modelo de assistência adotado para efetivação das políticas públicas de saúde e proteção social.

Nesse contexto contraditório e de luta por um novo modelo de sociedade e de Estado, surgiu o Movimento da Reforma Sanitária, o qual defendia, em conjunto com as transformações sociais e políticas, que a saúde é “um direito de todos e um dever do Estado”, portanto sua atenção deveria ser integral e a gestão dos serviços deveria ser democrática, com controle social da comunidade. Esse movimento congregou profissionais de saúde, professores universitários, líderes sindicais e o movimento comunitário, unificando diferentes setores e organizações, que passaram, numa soma de esforços, a aprimorar a formulação acadêmica e a  luta pela conquista de direitos.

A luta pela construção do direito à saúde foi longa e árdua. Destacamos, aqui, a importância da VIII Conferência Nacional de Saúde, de 1986; foi a primeira conferência com participação social, com representação de diferentes movimentos. Ela foi precedida de muita mobilização social e possibilitou que seus participantes estivessem unificados em torno da proposta de garantia ao direito à saúde. Outro momento marcante foi durante a Assembleia Constituinte, na qual houve muitos embates, mobilizações e articulações para que, mesmo com maioria conservadora dos constituintes, fosse possível aprovar a “saúde como direito de todos e dever do Estado” (Art. 196 da CF/1988).

O SUS ganhou base legal em 1988. Desde então, disputa com a tendência mercantil de saúde e, por consequência, com o modelo de sociedade que a sustenta sua compreensão de saúde e seu modelo de Estado. Com isso, é importante perceber que a conquista da base legal foi apenas um passo da luta e que ela continua cotidianamente, conquistando, por meio de luta e mobilização da sociedade, o direito humano à saúde.

2.3. Sistema Único de Saúde (SUS)

2.3.1. Os princípios do SUS

Fazer a memória da construção e conquista do SUS é importante e necessário, pois mostra como ele se edificou por meio de um processo de construção a partir das bases populares, resultado da organização e da luta política social. Nesse sentido, a estruturação conceitual do SUS foi elaborada a partir dos anseios da comunidade, em conjunto com a sociedade, tomando por base experiências exitosas de outros países, e não entre quatro paredes, a partir de análises e conclusões de alguns técnicos.

Quando construímos uma casa, primeiro levantamos as bases para que a construção se mantenha firme e não caia; com o SUS, ocorreu a mesma coisa: era necessário definir suas bases. Quando, na edificação de uma residência, alteramos um dos alicerces, a construção também fica comprometida; o mesmo ocorrerá com o SUS: os princípios, a base do SUS são a universalidade, a equidade e a integralidade. Esses são os fundamentos da política de saúde no Brasil, e a ausência deles, ou o esquecimento de um deles, fará com que o SUS perca sua essência: a capacidade de garantir o direito à saúde a todos. Entre os princípios, está o esforço de construir um sistema de saúde regido pelos mesmos fundamentos em todo o Brasil. Diferentemente de todas as políticas de saúde implementadas anteriormente no País, o SUS não é um serviço, uma instituição ou um conjunto de “mini-SUS”, mas um conjunto de unidades, serviços e ações que interagem para um fim comum (ABC do SUS, 1990). Sendo um sistema que se organiza em todo o território nacional, sob a mesma filosofia, de quem é a responsabilidade pela sua implantação? É das três esferas de governo: União, estados e municípios. Para tratar dos diferentes princípios do SUS, vamos dividi-los: primeiro, os princípios que estão na base da sua construção; em seguida, os princípios ou diretrizes que devem orientar sua organização em todo o País.

Universalidade

Conforme o Art. 196 da Constituição, a saúde é direito de todos e dever do Estado. Embora possamos dizer que essa frase expressa o óbvio, é importante repeti-la, porque muitas vezes o óbvio não é garantido.

Duas são as implicações desse artigo constitucional:

1. A saúde é direito de todos. Se, antes da Constituição de 1988, era preciso contribuir para a Previdência Social para ter acesso à saúde pública, agora todo cidadão deve tê-lo pelo simples fato de ser humano, não importando sexo, idade, crença religiosa, partido político ou contribuição previdenciária. A lógica do conceito de “saúde” do Estado de Bem-Estar Social teorizado por Beveridge, que entendia a saúde como direito da cidadania, está presente no SUS. Entendida como direito, a saúde deve ser gratuita. Desrespeita a lei e, portanto, deve ser responsabilizado o prestador de serviço público ou privado, contratado pelo SUS, que cobra qualquer quantia dos usuários. A Lei 12.653, de 28 de maio de 2012, considera crime exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer garantia, bem como o preenchimento prévio de formulários administrativos, como condição para o atendimento médico-hospitalar emergencial. O responsável pelo estabelecimento de saúde que descumprir a lei poderá ser punido com três meses a um ano de reclusão. Entretanto, a gratuidade não é um favor prestado pelo poder público. É, antes de tudo, parte da dignidade humana, portanto, ninguém dá um direito ao outro, mas constrói e conquista historicamente esse direito. Deve-se considerar, ainda, que todos os cidadãos contribuem com impostos ou taxas, mesmo que não tenham contrato formal de trabalho. Por exemplo, ao se adquirir qualquer produto para consumir, nele já está incluído um imposto; por isso, é mais do que justo termos serviços públicos de qualidade, como os serviços de saúde. Se pagarmos por esses serviços nos postos de saúde, hospitais, clínicas ou adquirirmos um plano de saúde, estaremos pagando duas vezes pela saúde;
2. A saúde é dever do Estado (municípios, estados e União). Quando reconhecemos a saúde como direito fundamental, alguém deve ter a responsabilidade de construir as condições concretas para sua efetivação. Embora a sociedade em geral tenha um papel na implementação do SUS, a responsabilidade primeira ou máxima é do Estado. Nesse sentido, a saúde não é favor prestado pelo vereador, prefeito, governador ou presidente da República.

Integralidade

O SUS parte de uma concepção de “ser humano” presente em toda sua estruturação. Compreende-o como “um ser integral, biopsicossocial, e deverá ser entendido com essa visão integral por um sistema de saúde integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua saúde” (ABC do SUS, 1990). Nesse sentido, o princípio da integralidade do SUS é entendido de duas formas:

1. integralidade vertical, integralidade do ser humano. O ser humano é entendido como um todo, não fragmentado, integrado à comunidade e vivendo num contexto específico. Quando as ações em saúde não levam em conta todos os aspectos envolvidos na vida do ser humano – biológicos, psíquicos e sociais –, fragmentam-no e atuam sobre uma parte. Mesmo que não de forma explícita, esse modo fragmentado de entendimento do ser humano faz parte da indústria da doença defendido pela tendência mercantil de saúde;
2. integralidade horizontal, integralidade do sistema. Sendo o ser humano um todo, ele precisa ser atendido por um sistema de saúde que dê conta desse todo. Isso quer dizer que temos direito às diversas ações em saúde: promoção, prevenção, recuperação, assistência, reabilitação e alívio, que precisam estar articuladas. Conforme o art. 198 da Constituição, temos direito ao “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais”. Isso significa que o importante é promover e prevenir as doenças para que o ser humano viva bem. Em certos momentos, a promoção e a prevenção não são suficientes, pois somos atingidos por moléstias. Nesse caso, temos direito aos serviços assistenciais, tanto de tratamento como de reabilitação. Se não estão disponíveis num determinado município, deve-se encaminhar a pessoa a outro município que possa fazer o atendimento.

De forma sintética, é possível dizer que a integralidade compreende o ser humano e o SUS como um todo. Compreender o ser humano como um todo é não reduzi-lo a partes – como perna, braço ou cabeça –, compreender o sistema de forma integral é entender as ações em saúde em todos os níveis, da baixa à alta complexidade.

Equidade

O princípio da equidade no SUS busca oferecer ações em saúde conforme a peculiaridade e a necessidade das pessoas. Nascemos com traços biológicos particulares e nos construímos como seres humanos dentro de realidades geográficas, culturais e sociais diversas. O SUS prevê que esses aspectos sejam levados em conta na sua implementação. Isso significa que, ao mesmo tempo que igualamos as pessoas no âmbito do direito – pelo princípio da universalidade, todos têm direito ao SUS –, precisamos diferenciá-las do ponto de vista de suas necessidades específicas, garantindo ações em saúde conforme essas necessidades. Por exemplo, embora o princípio da universalidade preveja que todos tenham direito a um transplante de coração, não significa que o SUS precise estar preparado para transplantar 207,6 milhões de corações, o número estimado da população brasileira em junho de 2017 (segundo o IBGE). Isso seria praticamente insustentável do ponto de vista financeiro, e nem todas as pessoas precisam de um transplante de coração.

Os problemas de saúde se diferenciam de uma pessoa para outra – citamos um exemplo de assistência, mas isso também se traduz nas áreas da promoção e da prevenção. O sistema precisa estar preparado para garantir diferentes serviços para todas as pessoas. O princípio de equidade também se refere à garantia do acesso a todos, independentemente de sua localização geográfica, como as comunidades ribeirinhas e extrativistas, os quilombolas, as comunidades do campo e as da floresta.

2.3.2. Diretrizes organizativas do SUS

A organização do SUS deve ter como base todos os seus princípios. Quando um gestor de saúde não segue essa doutrina, não está implementando a lei da saúde e está desrespeitando a cidadania. Para que o SUS seja, de fato, um sistema de saúde de qualidade, que garanta saúde para todos, deve ser organizado à luz dos princípios da universalidade, integralidade e equidade. Esses princípios devem se traduzir na forma organizacional do sistema, regida pelo que podemos chamar de “diretrizes organizativas do SUS”. Diferentemente das outras políticas de saúde implantadas antes de 1988, essas diretrizes vão garantir um sistema único: regionalização, hierarquização, descentralização, racionalização e resolução, complementaridade do setor privado e participação da comunidade.

Regionalização

Segundo a Constituição, “as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada” (art. 198). Essa ideia remonta à Conferência de Alma-Ata, que afirmava a importância de organizar a assistência à saúde perto da casa das pessoas, para garantir o acesso a toda a população, de forma universal, equânime, integral e gratuita. A regionalização é a forma de organização e funcionamento do SUS prevista no Decreto 7.508/2011, que regulamenta a Lei Orgânica da Saúde. Para o decreto, ações e serviços de saúde devem ser organizados de forma integrada entre municípios vizinhos, que se identificam cultural e geograficamente, por meio de uma rede de atenção à saúde. Isso quer dizer que consultas, exames e procedimentos devem ser organizados em uma rede de saúde, de forma hierarquizada: começando pela atenção básica e, se necessário, encaminhando para os hospitais, laboratórios e institutos especializados no município ou na região, de forma organizada e a partir de contratualizações entre ambos. Em síntese, ações e serviços em saúde devem estar organizados a partir de regiões, delimitadas do âmbito municipal ao federal, passando pelo estadual, numa rede que garanta ao cidadão fácil acesso a serviços qualificados. Quanto mais perto da população os serviços e as ações forem executados, maior a capacidade de agir sobre as causas dos problemas de saúde de determinada região. É necessário, entretanto, que o gestor municipal converse com os gestores dos municípios vizinhos e com o Estado para gerir a saúde a partir da região.

Hierarquização

A regionalização prevê acesso fácil e de qualidade ao sistema de saúde. Isso não significa que todos os municípios ofereçam todas as ações e os serviços em saúde, o que seria irracional e insustentável. Por isso, o SUS prevê que as ações de saúde estejam articuladas entre si de forma hierarquizada, da atenção básica à alta complexidade. A lei prevê que as ações e os serviços públicos de saúde, além de regionalizados, “integrem uma rede hierarquizada […], constituindo, assim, um sistema único” (art. 198). Ou seja, os problemas de mais fácil solução devem ser resolvidos perto da população – atenção primária –, porque não exigem procedimentos mais especializados e, portanto, são menos onerosos financeiramente, o que não quer dizer que sejam menos importantes. Os problemas que exigem procedimentos mais complexos, de média e alta complexidade, seriam tratados em hospitais e centros especializados integrantes das redes de saúde. Entretanto, quando o cidadão ingressar em qualquer unidade de saúde do sistema e essa unidade não tiver condições de resolver o problema, tem a responsabilidade de encaminhá-lo imediatamente a outra, mais especializada, que possa fazê-lo. Em síntese, a hierarquização refere-se à organização e à gestão administrativa dos serviços prestados pelo SUS, que devem ser organizados em níveis crescentes de complexidade. O decreto 7.508/2011 prevê como portas de entrada a atenção básica, a atenção de urgência e emergência, e a atenção psicossocial. Ou seja, o acesso ao SUS é feito por essas portas e não por “favores” de conhecidos furando a fila. Todo e qualquer procedimento no SUS deve ser iniciado pelas portas de entrada, passando, a partir daí, se necessário, para os demais níveis de complexidade.

Descentralização

A descentralização é o meio de resolver um problema sério do setor da saúde. Até a implementação do SUS, havia uma concentração dos recursos e centralização do poder de decisão no Ministério da Saúde, em Brasília. A capacidade gerencial das políticas e dos recursos por parte do ministério era muito limitada, porque o Brasil é geograficamente muito grande. Essa centralização desperdiçava recursos em determinados locais, fazendo faltar em outros, o que gerava dificuldade de responsabilização dos diferentes níveis de governo. A descentralização se fundamenta na teoria de que, “quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais chance haverá de acerto” (ABC do SUS, 1990). A garantia constitucional está no art. 198: “descentralização, com direção única em cada esfera de governo”. Com isso, os estados, mas principalmente os municípios, ganham poder para organizar a saúde de acordo com a sua realidade específica – é a municipalização da saúde, que dá poder de decisão a quem executa. Conforme a Constituição Federal, aos estados e à União cabe a responsabilidade de cooperarem técnica e financeiramente (art. 30, inciso VII). É importante ressaltar que, depois da aprovação do SUS, muito do que se fez com o argumento da descentralização foi uma municipalização da saúde. O município teve que assumir um compromisso cada vez maior nas ações e serviços, mas dependendo dos recursos do governo federal, com quem fica a maior parte dos impostos dos cidadãos. Isso acaba desvirtuando o real sentido do que o movimento sanitarista queria com a descentralização.

Racionalização e resolução

Ações e serviços devem ser definidos e organizados de modo a solucionar os problemas de sua região de saúde. Para fazer o planejamento, é importante verificar os indicadores epidemiológicos. O princípio da racionalidade prevê que não haja oferta de procedimentos desnecessários e, portanto, desperdício de recursos. A construção e a aquisição de estruturas, como hospitais, aparelhos e remédios, e também a oferta de serviços não devem ser definidas por este ou aquele grupo, amigo do vereador ou do prefeito, que somente está interessado em ganhar dinheiro, mas pela demanda real da população. Por isso, o sistema deve ser resolutivo, isto é, procurar resolver o problema do cidadão, empregando o tempo, o custo e o sofrimento mínimos. O cidadão que precisa de atendimento não pode ser mandado de porta em porta; ao entrar em qualquer porta do sistema, a unidade deverá buscar a solução ou encaminhar o cidadão para outra com capacidade resolutiva, sem exigir procedimentos desnecessários para cobrar mais serviços do SUS.

Complementaridade do setor privado

O SUS prevê que ações e serviços sejam garantidos a partir da estrutura do setor público. Quando essa estrutura for insuficiente, o gestor poderá recorrer ao setor privado, que atuará de forma complementar ao sistema. A forma de participação será acordada com o gestor público por meio de contrato ou convênio. Nessa participação privada, terá preferência o setor filantrópico – não lucrativo – do SUS. A prestação de serviços pelo setor privado não tira o caráter público do SUS. O cidadão, quando for atendido em estruturas privadas, da mesma forma como nas públicas, estará garantindo a efetivação de seu direito à saúde. Por isso, quem deverá definir as regras para essa contratação de serviço privado é o SUS. Essa prerrogativa está na Lei 8.080/90, art. 22: “na prestação de serviços privados de assistência à saúde, serão observados os princípios éticos e as normas expedidas pelo órgão de direção do SUS quanto às condições para seu funcionamento”. No contrato ou convênio, terá sempre primazia o fim público – direito à saúde do cidadão –, e não o fim privado – lucro. O prestador privado deverá estar de acordo com os princípios e as normas técnicas do SUS. Precisa, ainda, se integrar ao processo de regionalização e de hierarquização dos serviços de saúde da região à qual pertence.

Participação da comunidade

Se o princípio da descentralização parte da máxima de que, “quanto mais perto do fato for tomada a decisão, maior a chance de acerto”, o princípio do controle social parte da máxima de que, “quanto maior o envolvimento da sociedade na construção e fiscalização do SUS, mais chances de êxito existirão”. Todos os sujeitos envolvidos no SUS têm papel na sua implementação: profissionais, prestadores, gestores e, principalmente, usuários que estão na ponta do sistema e que acompanham o cotidiano da política pública. Antes da aprovação do SUS, principalmente na época da ditadura, um dos problemas estruturais da política de saúde no Brasil era o distanciamento da sociedade, que não influenciava nas definições, nem acompanhava a implantação dessas políticas. Embora experiências embrionárias tenham sido feitas com a Comissão Interinstitucional Municipal de Saúde (CIMS), em 1983, e, mais tarde, com a aprovação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), em 1987, a efetivação constitucional da participação social ocorreu somente em 1988, com a promulgação da Constituição Federal.

O texto constitucional contempla, em seu artigo 198, “a participação da comunidade”. Mais tarde, a lei 8.142/90 traduziu o texto constitucional em duas formas de participação: os Conselhos de Saúde e as Conferências de Saúde, nas três esferas de governo – União, estados e municípios. A conquista do controle social na saúde e em outras políticas públicas contempla o anseio histórico da sociedade de radicalizar cada vez mais a democracia, na qual o poder emana do povo. Nesse sentido, os conselhos de saúde não possuem caráter meramente consultivo, mas também deliberativo. Eles têm poder de decisão sobre a política da saúde. O exercício do controle social se baseia na democratização do conhecimento e estimula a organização da sociedade para o efetivo exercício da democracia direta na gestão do SUS. É a garantia constitucional de que a população, por meio de suas entidades representativas, participará do processo de formulação das políticas de saúde e do controle social de sua execução, em todos os níveis, do federal ao local. Dada a importância do controle social na construção do SUS, ele será fundamental também na sua implementação e consolidação. O controle social não é apenas “mais um princípio” do SUS, e sim o “princípio por excelência” para o movimento popular, e dele depende a saúde do sistema. É fundamental refletirmos sobre o papel que o controle social exerce no SUS e quais os grandes desafios que são colocados para o movimento popular nos próximos anos.

	Universalidade não é “todos”? Você sabia que há uma tendência mundial que diz que universalidade não é “todos”, mas “alguns”? Esse é um debate reafirmado pelo FMI e Banco Mundial, que dizem não ser possível um Sistema Universal de Saúde Pública no qual todos tenham direito à saúde, mas que apenas quem se encontra em vulnerabilidade social maior é que deveria ser incluído. O problema é que essa concepção reforça o argumento de que a responsabilidade pela saúde é do indivíduo e que cabe ao Estado “ajudá-lo”; é quase como entendermos a saúde como uma caridade do Estado e não um direito. A Organização Mundial da Saúde (OMS) vem se posicionando de forma contrária a esta perspectiva: para ela, “o gozo do grau máximo de saúde que se pode alcançar é um dos direitos fundamentais de todo ser humano sem distinção de raça, religião, ideologia política ou condição econômica ou social”. Para isto, foi pactuada com os países-membros a estratégia de Saúde Universal, segundo a qual “este direito deve ser promovido e protegido pelos países sem distinção de idade, etnia, sexo, gênero, orientação sexual, idioma, nacionalidade, local de nascimento ou de qualquer outra condição” (OPAS, 2019). Portanto, a saúde é direito de todos e dever do Estado, pois, no conceito de “saúde” estão implicadas condições sociais, culturais e econômicas. Quando a saúde é vista pela ótica do mercado e não pelo cuidado do humano, a regulação passa a se dar pelas leis do mercado, e não pela prioridade à vida. Mas este não é um debate distante, que acontece apenas no âmbito internacional; ele influencia o dia a dia de cada um de nós! Lute pelo SUS, por um sistema universal de Saúde em que todos tenham direito à saúde como direito humano. A OPAS publicou em 2019, o Informe da Comissão de Alto Nível refletindo sobre Saúde Universal no século XXI: 40 anos de Alma-Ata.

2.4. E o financiamento do SUS?

O SUS, como vimos até agora, é um Sistema Universal Público de Saúde. Isto quer dizer que não é apenas uma consulta ou uma lista de alguns serviços prestados; ele cuida das pessoas integralmente, todo dia, mesmo daquelas pessoas que não vão a uma Unidade Básica de Saúde ou Hospital.

E, para que esse sistema se constitua em sistema universal de saúde pública de qualidade, há que dispor de recursos financeiros suficientes, ou seja, o SUS precisa de financiamento público para de fato cuidar de todas as pessoas com qualidade e resolutividade.

Segundo a Constituição Federal de 1988, o “Sistema Único de Saúde será financiado […] com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes”. Mas de quanto deverá ser este financiamento? Segundo a Lei 8080/90, em seu art. 31, “o orçamento da seguridade social destinará ao Sistema Único de Saúde (SUS) de acordo com a receita estimada, os recursos necessários à realização de suas finalidades.” A experiência histórica do SUS nos mostra que a lógica do financiamento foi inversa, levando a um subfinanciamento da saúde. Em vez de construir os orçamentos da Saúde orientado pela pergunta “De quanto precisamos?”, os orçamentos foram construídos a partir do “De quanto queremos dispor?” O descompasso entre a necessidade e a disponibilidade foi grande, pois o disponível, que está estritamente relacionado com o Projeto de Nação e com vontade política, sempre esteve muito longe do necessário. Em 2011, depois de grande mobilização nacional pela aprovação da EC-29, teve-se a aprovação da Lei 141/2011, que estabelece os mínimos que cada ente federado deve investir na Saúde; define o que é e o que não é gasto em saúde para o orçamento; e, também, estabelece que o repasse dos recursos seja feito via fundo a fundo, obrigando os munícipios, estados e a União a criarem o “Fundo de Saúde”, criando uma conta exclusiva dos recursos advindos para a Saúde, que pode ser melhor fiscalizada pelos conselheiros de saúde.

O repasse para a Saúde, conforme a Portaria 204 do MS de 2007 (Pacto pela Saúde) era realizado pelos chamados blocos de financiamento, que buscava fortalecer o SUS, ampliando o financiamento para a Atenção Básica através do programa Saúde da Família. A portaria previa 6 grandes blocos: Bloco de Atenção Básica, Bloco da Média e Alta complexidade, Bloco da Vigilância em Saúde, Bloco da Assistência Farmacêutica, Bloco de Gestão e Bloco de Investimento.

Qual o valor cada ente federado deve investir na saúde? De acordo com a Lei 141/11, o governo federal deverá aplicar anualmente em ações e serviços públicos de saúde o valor empenhado no ano anterior acrescido de, no mínimo, o percentual correspondente à variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB); o governo estadual, no mínimo, 12% da sua receita líquida; e os municípios e o Distrito Federal, no mínimo, 15% das suas receitas líquidas.

O percentual investido pelo governo federal foi duramente criticado e houve todo um movimento do CNS, de movimentos sociais populares e entidades nacionais para que a União aplicasse 10% da sua receita líquida.

Esse cenário só piorou com a adoção do regime de austeridade imposto no país em 2016, quando foi aprovada a EC-95 que criou um novo regime fiscal (MASSUDA; LELES, 2018). Esse regime fiscal fere gravemente o SUS, pois provoca um desfinanciamento da saúde. A partir de 2018, a nova regra de cálculo para o valor da União a ser aplicado na saúde desvincula o piso da variação nominal do PIB (conforme previa a Lei 141/11) e da Receita Corrente Líquida (RCL, EC 86/2015). De 2018 em diante, o valor mínimo a ser aplicado pela União na saúde será equivalente ao piso do ano anterior corrigido apenas pela inflação, impossibilitando qualquer aumento real; ao contrário, podendo provocar uma diminuição nos valores investidos ao longo dos 20 anos. Alguns impactos da EC-95 já podem ser percebidos, mesmo que o impacto maior vá ser no decorrer dos próximos anos, tais como: o aumento dos restos a pagar de 2017 para 2018, de 2018 para 2019 e, também, segundo o Projeto de Lei Orçamentária Anual (PLOA) aprovado no fim de 2018, o orçamento da saúde terá uma perda de 9,5 bilhões em 2019 comparativamente à aplicação do orçamento pela regra anterior da EC-95.

Piorou ainda mais em função de duas medidas tomadas nos anos de 2017 e 2019. Em 2017, o Governo Federal aprovou a Nova Política Nacional de Atenção Básica – PNAB e alterou o repasse dos recursos do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde (PT nº 2.436/2017; PRC nº 06/2017). A Nova PNAB de 2017 definiu apenas dois blocos para repasse dos recursos via fundo a fundo: custeio e investimento, e não mais seis blocos como previsto anteriormente. Por conta disso, o Conselho Nacional de Saúde se posicionou fortemente contrário à sua aprovação, entendendo que tal Portaria feria gravemente os princípios do SUS e fortalecia o modelo curativo de saúde, uma vez que rompe com a compreensão de Atenção Básica como ordenadora da rede e coordenadora do cuidado e fortalece o modelo de pronto-atendimento, que pouco dialoga com as noções de “território”, “equipes multidisciplinares” e com as ações de promoção e prevenção da saúde.

Em 2019, no dia 12 de novembro de 2019, foi publicada a Portaria nº 2.979, que pode representar mudanças estruturais no SUS e comprometer o princípio da universalidade. Esta Portaria “institui o Programa Previne Brasil, que estabelece novo modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, por meio da alteração da Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017.” Ela acaba com o Piso da Atenção Básica – PAB fixo e cria uma nova forma de financiamento da Atenção Básica por 4 dimensões de financiamento: capitação ponderada; desempenho; programas (incentivos); e provimento.

O Conselho Nacional de Saúde publicou uma nota na qual desaprova a publicação de Portaria da Atenção Primária., Primeiro, por não incluir/discutir com o controle social, como dispõe a Constituição Federal, a Lei 8080/90, a Lei 8142/90 e a Lei Complementar 141/2012. Segundo, porque, reconhece que tal Portaria fere o princípio da universalidade do SUS.

Também em nota, entidades como ABRASCO, REDE UNIDA, CEBES e outras, manifestaram não só a contrariedade a tal Portaria como pedem a sua revogação imediata. Isto porque entendem que a nova Portaria “acaba com Piso da Atenção Básica – PAB fixo, sem estudos robustos que evidenciem, objetivamente, seus impactos sobre a condição de saúde da população, a desigualdade de acesso nas regiões metropolitanas e a sustentabilidade econômica dos municípios.”

À luz das críticas acima, é possível afirmar que EC-95, aprovada em 2016, pelo Congresso Nacional, está combinada com a Nova Política Nacional de Atenção Básica – PNAB de 2017 e o Programa Previne Brasil de 2019, ambos de autoria do governo federal, e representam um risco ao SUS como um Sistema Universal de Saúde Pública. Isso porque, se a EC-95 diminui drasticamente o dinheiro para a saúde, as Portarias de 2017 e 2019 podem cumprir com o papel de fazer a gestão do dinheiro insuficiente. De que forma? Restringindo não só o acesso universal dos usuários – todos os brasileiros – ao SUS, mas também, a oferta das ações e serviços integrantes da rede de assistência do SUS.

É urgente a mobilização nacional de conselheiros de saúde, lideranças sociais e de toda população na defesa do SUS, na defesa pela vida de todos, pela imediata revogação da EC-95.

Neste capítulo, não vamos estudar cada regime político, apenas descrevê-los de forma a podermos compreender a “participação social” prevista no SUS, como radicalização da democracia e importante instrumento de força para garantirmos a saúde como direitos de todos, no marco dos direitos humanos.

Regime político é a forma escolhida para organização e funcionamento de um Estado, inserido dentro de um modelo de sociedade. Está em constante disputa por vários segmentos da sociedade, dado o reconhecido poder na instituição. A forma de condução desse Estado, e também o modelo de sociedade seguido, influenciará a vida de cada pessoa no cotidiano. Por isso, todos os sujeitos devem participar e disputá-lo, pois é a forma de gerir a vida em sociedade que está em jogo.

3.1. Democracia

Todos e todas, em algum momento, já ouvimos falar de democracia e, de uma forma ou outra, já participamos dela e por ela. Quando votamos, quando participamos de uma audiência pública ou de uma conferência, quando fazemos uma reunião no bairro ou nos filiamos a um partido político, estamos usufruindo das várias ferramentas da democracia. Essa participação só é possível por estarmos em regime democrático. Para ser democrático, o regime pressupõe a participação dos cidadãos nos diversos espaços públicos. Democracia se fortalece e constrói com o exercício de sua prática.

A compreensão de “democracia” não tem interpretação única no Brasil e no mundo. Há disputas sobre formas de compreender regime democrático e, dependendo de qual compreensão predominar na condução da organização de Estado, teremos, consequentemente, uma compreensão de participação social. A participação social, no entanto, só é possível em regimes democráticos. Como conselheiros de saúde, como lideranças sociais, temos que estudar o tema, pois disso resultará a forma como a participação social do SUS será concretizada.

Para os gregos, “democracia” era o governo da maioria e, por isso, a soberania era exercida pelo povo. Demos significa “povo”, e crates, “poder”. Democracia é, assim, o poder do povo. Governo da maioria é um princípio básico fundamental da democracia ocidental, aplicada especialmente no processo eleitoral. Com algumas variações, a maioria dos países respeita o princípio da maioria como procedimento de escolha das suas autoridades. Um dos problemas reside em quem se constitui a maioria. Se olharmos para o Brasil, a universalização do voto – que incluiu mulheres, índios e analfabetos – só ocorreu em 1985, com a permissão do direito ao voto dos analfabetos. Até então, somente brancos, homens e donos de propriedades é que tinham o direito ao voto; logo, não era a maioria que escolhia seu governo, mas a minoria – assim, o governo era de alguns para alguns outros.

No Brasil, duas tendências democráticas tencionam a forma de realização da democracia: a representativa e a participativa. A democracia representativa é aquela em que o povo, por meio do voto, escolhe seus representantes, os quais deverão governar de acordo com a Constituição do povo. Nessa concepção de democracia, a participação social se dá pelo voto, e os representantes escolhidos – os eleitos – deveriam representar os interesses dos seus eleitores, concebendo seus mandatos não como suas propriedades, mas como representação de grupos sociais e do povo. Os grupos sociais não participam diretamente do governo e da tomada de decisões, mas indiretamente, pelos seus representantes. O problema é que muitas experiências, tanto no Brasil quanto no mundo, têm mostrado que essa relação entre representantes e representado nem sempre é nutrida pelos interesses dos representados.

A democracia participativa se desenvolve a partir da democracia representativa e entende que a participação do povo se dá não somente pela escolha de seus representantes, mas também por outras formas de participação no governo, por meio de plebiscitos, referendos, audiências públicas, conselhos e conferências de políticas públicas. Essa forma de democracia tenta aproximar o governo do Estado com seus governados, de maneira a entender melhor seus anseios e necessidades e fazer um governo que atenda essas demandas. Essa forma de entender a democracia, incorporada pelo SUS no Brasil, permite um maior diálogo e controle das políticas públicas.

O participar do governo do Estado é um tensionamento e luta, pois ainda mantemos resquícios de regimes anteriores, como Império, ditadura. Aliás, em pouco mais de 500 anos de Brasil, segundo algumas estatísticas, temos menos de 10% desse período como regime político democrático. Em 2015, o Brasil completou três décadas de experiência continuada da democracia, o mais longo período de eleições livres de interrupções, ou seja, de golpes. Isso significa que ainda temos muito a avançar e crescer na democracia para que possamos fortalecer e radicalizar este regime, evitando golpes de Estado e o rompimento com processos que sejam legítimos e democráticos.

Nesse curto tempo de exercício democrático, o Brasil desenvolveu algumas boas experiências de democracia participativa, como a participação social ratificada pelo SUS, reconhecendo-a como parte estruturante da sua política. O SUS, mais que uma política pública de saúde, é um modelo de desenvolvimento social e político. Outras experiências também são relevantes, como as das áreas da educação, assistência social, alimentação, ambiental, moradia, reforma agrária e direitos trabalhistas, e estão dentro da lógica da compreensão de democracia além da mera representação. Afinal, de que tipo de participação social estamos falando? Antes de explicarmos o conceito de “participação social” incorporado pelo SUS, é necessário retomarmos a origem do conceito de “controle social” no Brasil, para entendermos algumas posturas e comportamentos assumidos por alguns em nome da “participação social”. Estamos acostumados a falar de controle social como sinônimo de participação social; outras vezes, usamos o conceito em outro sentido, mas sempre consideramos o controle da sociedade sobre o Estado – nem sempre foi assim. No período da ditadura civil e militar, era o Estado que exercia o controle sobre a sociedade, privando-a do direito de participar dos espaços públicos em qualquer dimensão, desde os conselhos estudantis até a escolha dos representantes do governo. Quem ousasse romper ou afrontar esse controle sofria graves punições, como a tortura e o exílio. Foi nesse período que se disseminou erroneamente a compreensão de “direitos humanos” como defesa de bandidos, pois os “bandidos”, naquele contexto, eram as lideranças de movimentos sociais, sindicais e partidos políticos que ousavam romper com esse controle do Estado, garantindo a liberdade e os direitos para todos. Ou seja, é o que hoje chamamos de “criminalização de sujeitos e movimentos sociais”.

Durante a redemocratização do Brasil, muitos cidadãos lutaram para que o controle social fosse da sociedade para com o Estado, e não vice-versa, uma vez que se compreendia o Estado como aquele que está a serviço do povo. Esses cidadãos lutavam pela redemocratização e também pela radicalização da democracia.

Também vale lembrar que, quando falamos de democracia, não se está falando apenas do cumprimento formal das regras de seu funcionamento; a democracia pressupõe a realização de direitos. É no sistema democrático que a noção do Estado que garante o direito das pessoas é fortalecida. Ou seja, o que se espera da democracia não é apenas o cumprimento formal do processo eleitoral ou da possibilidade de exercer a liberdade individual, mas, fundamentalmente, a realização dos direitos, como educação, saúde, previdência e moradia. Aliás, só há avanço ou consolidação da democracia quando o regime é capaz de atender as demandas de seus cidadãos. Em outras palavras, significa dizer que, quando mais os direitos estão garantidos, mais a democracia fica consolidada.

	Reforma do sistema político Os conselheiros e lideranças de saúde devem se inteirar dessa importante agenda no Brasil que é a reforma política. Não se trata apenas de uma reforma do sistema eleitoral, ou seja, da organização partidária e da periodicidade das eleições; acima de tudo, refere-se a questões estruturais que provoquem as transformações necessárias nas instituições políticas e no exercício do poder, como, por exemplo, romper com estruturas patriarcais, imperialistas, étnico-raciais, geracionais e econômicas. Outro limite de uma proposta centrada apenas no sistema eleitoral é não incidir na descentralização e democratização dos meios de comunicação e da discussão da democratização do poder judiciário sem interferir na sua autonomia. Portanto, reforma do sistema político é muito mais que uma reforma eleitoral.

3.2. Participação e controle social na saúde

Para entendermos o conceito de “participação social” incorporado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), é preciso termos presente a luta pelo direito humano à saúde protagonizada pelo Movimento da Reforma Sanitária e, também, a compreensão de democracia participativa. Reconhecer a participação social como uma das diretrizes do SUS significa entender que a população local, por meio dos Conselhos e das Conferências de Saúde, contribui com a consolidação do SUS, desde a troca de informações, de debates, experiências, proposições e deliberação, até a socialização e a avaliação da política pública. Ou seja, a população torna-se sujeito ativo da política pública de saúde, e não mera receptora ou expectadora. Em outras palavras, o SUS incorpora a concepção de que a participação da comunidade é fundamental para a ampliação da democracia e para a efetivação das políticas públicas de saúde.

O problema é que, muitas vezes, o termo “participação social” é visto por perspectivas e entendimentos diversos. Há uma tendência, por exemplo, que insiste que o termo está atrelado ao conceito de “controle social” como accountability e o reduz à fiscalização e avaliação. Para esses, discutir, propor, elaborar políticas públicas e pensar modelo de Estado é papel restrito aos gestores eleitos pelo povo, com capacidade técnica para isso. Dessa compreensão, resulta a falsa ideia de que controle social no SUS é sinônimo de gestão técnica do sistema, descaracterizando o sonho sonhado pelos milhares de brasileiros que lutam pelo direito humano à saúde.

De outro lado, há a compreensão resultante do movimento da reforma sanitária, que entende participação social ou controle social como participação em todo o processo da política pública, desde a proposição até a fiscalização e avaliação, passando pelo planejamento, monitoramento, acompanhando, inclusive o modo como o dinheiro público é usado na execução das políticas públicas. O controle social é entendido como a participação efetiva da comunidade na gestão do SUS. Dessa maneira, controle social é mais que fiscalização, é a comunidade propondo e definindo o serviço público que ela deseja em cada área. No caso da saúde, significa a comunidade decidir quais as políticas públicas de saúde pretende que sejam implementadas. É um diálogo entre o poder público e a sociedade.

Compreender controle social nessa ótica é compreendê-lo como parte do processo decisório, é torná-lo parte da gestão do Estado. Controle social, nessa compreensão, é um dos instrumentos para radicalizar a democracia. A radicalização da democracia, segundo Boaventura de Sousa Santos (2008), pode ser feita por duas vias: 1) pelo aprofundamento da partilha de autoridade; 2) e estendendo-a a um número cada vez maior de domínios da vida social, transformando-a num princípio potencialmente regulador de todas as relações sociais. A relação entre a sociedade civil e o Estado está permeada por esse tensionamento normativo conceitual de controle social. Por um lado, os espaços formais de participação social aumentaram desde a Constituição de 1988; por outro, há inúmeros desafios a serem superados: desde o esvaziamento da participação social – resultado da compreensão neoliberal de Estado – até a falta de reconhecimento pelo Estado desse espaço de poder decisório. Se quisermos falar em “radicalização da democracia”, precisamos enfrentar esse pano de fundo que se estabelece na relação entre Estado e sociedade civil para rediscutir qual o papel de cada um e, também, qual o modelo de democracia.

Ao reconhecer os Conselhos e Conferências como espaços de discussão e decisão sobre a política de saúde nas três esferas de gestão – municipal, estadual e federal –, o SUS consolida uma noção de “democracia” além da puramente formal. Ao fazer com que, ao menos uma vez por mês – os conselhos se reúnem, em média, mensalmente –, centenas de milhares de pessoas sentem e discutam sobre o SUS, o modelo de participação na saúde consolida uma prática participativa democrática fundamental. Além disso, em tempos de discussão e necessidade de reformas no sistema eleitoral brasileiro, o modelo participativo do SUS tem muito a contribuir, pois já conseguiu avançar em temas que estão na pauta das questões que uma possível reforma do sistema eleitoral deveria contemplar. Um desses temas é a participação dos diferentes segmentos que devem ser representados nos espaços participativos. Enquanto o sistema eleitoral é profundamente marcado pela sub-representação, nos Conselhos e Conferências, a paridade e representação de mulheres, negros, índios e outros segmentos estão garantidas. Daí a importância da participação social para a consolidação da democracia.

3.2.1. Instâncias oficiais de controle social na saúde

As instâncias de controle social previstas na Lei 8142/90, no seu art. 1º, são as Conferências e os Conselhos de Saúde. Vejamos em que consiste cada uma.

Conselhos de Saúde

Conselho de Saúde é uma das instâncias de controle social prevista na Lei 8142/90, que afirma o seguinte:

2° – O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo .

Vamos por partes. Ao dizer que o conselho tem caráter permanente, a lei está afirmando que a instância deve sempre existir, independentemente da vontade do gestor. Em outras palavras, o conselho não pode ser extinto por nenhuma autoridade local. Isso garante autonomia e poder. Dessa forma, o Conselho de Saúde é instituído por lei – federal, estadual ou municipal –, não podendo contrariar a legislação do SUS. Ao atribuir um caráter deliberativo ao Conselho de Saúde, a lei reconhece seu poder de deliberar, de decidir sobre assuntos de saúde do seu município, estado ou da União. Isso quer dizer que o conselho tem o poder de dizer sim ou não, aprovar ou desaprovar contas ou ações da política de saúde, e esta decisão deverá ser seguida e respeitada. O Conselho de Saúde não é um espaço de representação dos interesses pessoais, da família ou de parentes do conselheiro, mas de representação das diferentes entidades da sociedade que lutam e defendem os direitos humanos. É por isso que o conselho é um órgão colegiado. Representantes de diferentes segmentos da sociedade – mulheres, negros, deficientes físicos, sindicatos, associações de moradores, trabalhadores da saúde, prestadores de serviços de saúde (hospitais e clínicas) e gestores (secretários e coordenador regional de saúde do governo estadual) – participam do Conselho de Saúde.

O Conselho Nacional de Saúde, por meio da Resolução 453, de 10 de maio de 2012, aprovou as diretrizes para instituição, reformulação, reestruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde. É importante que o conselheiro de saúde estude e conheça essa resolução.

A Lei 8142/90 diz que o Conselho de Saúde deve ser organizado de forma paritária entre dois grupos: usuários e gestores, profissionais e prestadores (veja quadro). “Paritário” significa que o número total de conselheiros dos dois grupos deve ser igual, ou seja, no conselho, o número de usuários nunca pode ser menor que o do total de gestores, profissionais e prestadores. O conselho está constituído conforme apresenta a tabela a seguir:

A mesa coordenadora e as comissões devem ser constituídas respeitando-se a paridade, e devem ser votadas pela plenária.

O conselho tem autonomia para estabelecer, por meio de seu regimento interno, as regras de funcionamento. Alguns pontos são fundamentais e devem estar no regimento. Entre eles:

1. estabelecer reuniões ordinárias, no mínimo mensais, com calendário, horário e local definidos (ex.: segunda quinta-feira de cada mês, às 19h, na Câmara de Vereadores). Isso é importante para que todos os conselheiros e a comunidade se programem para participar, evitando também que o gestor marque reuniões de última hora com o objetivo de esvaziar o plenário;
2. secretariar todas as reuniões para que as decisões fiquem registradas em ata – que deve ser lida, aprovada e assinada pelos conselheiro;
3. formular resoluções das principais decisões do Conselho;
4. estabelecer algumas comissões internas para facilitar os trabalhos (ex.: comissão de fiscalização, comissão de finanças, comissão técnica, comissão de educação permanente). Essas comissões devem estudar as matérias específicas e levar seus pareceres para o plenário do Conselho, facilitando o entendimento do assunto e, com isso, as votações. A Comissão de Educação Permanente é um espaço importante para os conselheiros aprofundarem o debate em torno do SUS, proporcionando momentos coletivos de estudo e aprofundamento do tema (ex.: uma dinâmica bimestral interna pode permitir que o Conselho de Saúde se reúna para estudar e refletir sobre determinado tema. Pessoas externas podem, também, ser convidadas ou textos, selecionados. Tarefas podem ser distribuídas entre os conselheiros);
5. as pautas das reuniões ordinárias dos Conselhos devem ser definidas com antecedência pela coordenação da mesa. É preferível, porém, que a pauta seja definida pela plenária da reunião anterior, para que todos os conselheiros estejam preparados para debatê-las (ex.: a pauta do mês de junho deve ser definida na reunião de maio, e todas as informações sobre os temas do encontro devem chegar às mãos dos conselheiros, no mínimo, oito dias antes do debate). Os assuntos emergenciais podem entrar no ponto “assuntos gerais” ou, se necessário, será convocada uma reunião extraordinária, desde que os conselheiros sejam avisados com antecedência. Essa dinâmica permite, ainda, que os Fóruns de Saúde tenham tempo para debater essas pautas e contribuir com a posição a ser definida pelos conselheiros;
6. entender que o papel do conselheiro é político e não somente técnico. Nesse sentido, é importante que a pauta das reuniões do Conselho não fiquem atreladas somente à burocratização, mas que seja espaço de discussão e definição da política de saúde no município. Os conselheiros devem demandar a pauta e não somente o gestor da saúde.

Conferências de Saúde

As Conferências de Saúde são um espaço de ampla participação da comunidade e têm o papel de avaliar a política pública de saúde periodicamente – a cada dois ou quatro anos. A conferência tem o papel de formular as diretrizes da política de saúde para determinado período, além de orientar a elaboração do Plano de Saúde. A ação do Conselho deve estar em consonância com o discutido na Conferência.

Segundo a lei 8142/90, a Conferência de Saúde deve ser reunir a cada quatro anos, com representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação da saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, pelo Conselho de Saúde. É na Conferência de Saúde que o povo avalia, orienta e decide os rumos da saúde em cada esfera de governo: federal, estadual e municipal.

As conferências não devem se limitar à escolha de delegados. Por isso, é importante que sejam precedidas pelas pré-conferências, que contribuem na mobilização e na discussão da temática da Conferência de Saúde. No caso dos municípios, as pré-conferências podem ser realizadas nos bairros ou regiões. As Conferências de Saúde também devem respeitar o princípio da paridade na eleição de delegados. Delegados são aqueles que têm direito a voto; no entanto, todos os participantes têm direito a voz. A comunidade deve se organizar e participar desse espaço, avaliando e sugerindo diretrizes para a saúde.

O Conselho de Saúde deve acompanhar o processo de convocação e mobilização e influenciar na escolha do tema geral e das temáticas específicas a serem discutidas na Conferência de Saúde. É importante que o Conselho de Saúde também contribua na construção de uma boa metodologia, para que as pessoas participem ativamente da Conferência. Quanto mais informações as pessoas tiverem sobre a realidade da saúde, mais poderão contribuir com a construção do processo. Por isso, é importante que os conselhos e fóruns subsidiem a comunidade com dados epidemiológicos, sociais e econômicos de seu município.

O espaço da conferência não pode se limitar a falas do gestor apresentando o que fez durante sua gestão. Sim, isso é importante, mas a Conferência é o momento de a comunidade avaliar a política de saúde, apontar os desafios e elencar as prioridades. O espaço da Conferência deve ser um momento de escuta para os gestores.

A Conferência antecede a elaboração do Plano Municipal de Saúde.

	16ª Conferência de Saúde Aconteceu em agosto de 2019 a 16ª Conferência Nacional de Saúde, tendo como tema central “Democracia e Saúde” e três eixos principais: Saúde como Direito, Consolidação dos Princípios do SUS e Financiamento do SUS. A realização da 16ª Conferência é um marco importante para a luta pelo SUS e pela democracia em um contexto em que o SUS vem sofrendo graves ameaças e retrocessos sociais. A 16ª conferência de Saúde também faz um resgate da 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, primeira conferência aberta à participação da população; e o resultado da Conferência serviu de base para a elaboração do texto da seção “Da Saúde” da Constituição Brasileira de 1988. Veja mais em: Site da 16 ª conferência Relatório da 16ª conferência

3.3. Ciclo orçamentário e instrumentos de planejamento no SUS

Segundo a Portaria de Consolidação nº 01/2017 de 02/10/2017, em seu artigo 95, “Os instrumentos para o planejamento no âmbito do SUS são o Plano de Saúde, as respectivas Programações Anuais e o Relatório de Gestão.” Abaixo veremos um pouco de cada um.

3.3.1. Plano Municipal de Saúde

O Plano Municipal de Saúde é um instrumento estratégico para o SUS, porque prevê o planejamento das ações para o período de quatro anos. É importante que seja elaborado no primeiro ano de mandato de determinado gestor, isto é, enquanto administra a saúde baseado no plano da gestão anterior, elabora o próximo. O Plano de Saúde é a base para a execução, o acompanhamento e a avaliação da gestão do SUS. Nele, deverão constar todas as áreas da atenção à saúde, da atenção básica à alta complexidade, assegurando a integralidade.

Para a elaboração do plano de saúde, é necessário considerar, além das diretrizes definidas pelas conferências de Saúde:

1.  A análise situacional da saúde (estrutura do sistema de saúde, redes de atenção à saúde, condições sociossanitárias, fluxos de acesso, recursos financeiros, entre outros); b) a definição das diretrizes, objetivos, metas e indicadores; c) o processo de monitoramento e avaliação. Depois de considerados esses elementos para sua elaboração, o gestor deve submeter o plano à apreciação e aprovação no Conselho de Saúde.

Os conselheiros de saúde devem discutir e analisar, com o devido tempo necessário, a proposta do Plano de Saúde. É preciso verificar e conferir se as demandas da população e as diretrizes da Conferência estão contidas no plano; para isso, é necessário um período de tempo considerável. É aconselhável que o conselho constitua comissões específicas para discuti-lo. Para garantir a previsão orçamentária à execução do Plano de Saúde, a portaria de consolidação 01/17 estabelece que o documento deverá observar os prazos do Plano Plurianual PPAdefinidos nas leis orgânicas. Essa é uma grande novidade, assegurada pela portaria, e fruto de muita reivindicação dos Conselhos de Saúde e do movimento social. Essa medida proporciona que os compromissos assumidos no Plano de Saúde tenham previsão orçamentária adequada e, que, portanto, tornem sua execução possível. Do contrário, poderá haver um belo Plano de Saúde mas que não terá nenhuma previsão orçamentária, tornando-se belas intenções com efetividade nula.

O gasto em saúde deve constar no plano e ser elaborado pelo gestor nacional, estadual e municipal. Conforme a Lei 8.080/90, §2º, “é vedada a transferência de recursos para o financiamento de ações não previstas nos planos de saúde, exceto em situações emergenciais ou de calamidade pública, na área de saúde”. Trata-se de condição necessária para o repasse de recursos, ou seja, se não existir plano de saúde não recebe recursos financeiros.

Neste sentido, o Plano não poderá ser feito sem atentar para a portaria de Consolidação nº 01/2017 de 02/10/2017, artigos 95 e 96 que tratam especificamente sobre a elaboração do plano de Saúde. Essa portaria estabelece as diretrizes para o processo de planejamento no SUS. O fato importante e novo que essa portaria traz em seu Art. 94, inciso V, é a compatibilização entre os instrumentos de planejamento da saúde (o Plano de Saúde com as suas respectivas Programações Anuais e o Relatório de Gestão) e os instrumentos de planejamento e orçamento de governo: o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA) em cada região. Deve, portanto, o Plano de Saúde observar os prazos de PPA conforme lei orgânica de cada ente federado. Esses artigos são importantes porque é o PPA que define as diretrizes orientadores da LDO, que, por sua vez, orienta a construção da LOA, que estabelece quanto o município irá gastar em cada setor. Se queremos que o Plano de Saúde esteja no orçamento e nas metas do município, devemos elaborá-lo antes do PPA, pois, do contrário, as grandes ações de saúde serão construídas sem a conferência, a análise situacional da área no município e a participação do conselho, que tem por função aprovar o Plano de Saúde.

	Etapas do orçamento público Plano Plurianual (PPA): é elaborado no primeiro ano do novo governo e entra em vigor no segundo ano do mandato, estendendo-se até o primeiro da administração seguinte. Contempla as grandes diretrizes que o município, o estado ou a União pretendem fazer durante o tempo de vigência de uma gestão e os meios para realizá-las, e deve ser aprovado pelo poder legislativo. É importante o Plano de Saúde estar em consonância com o PPA, pois, se as diretrizes do Plano de Saúde não estiverem no PPA, elas seguramente não se concretizarão. Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO): é o detalhamento do PPA para o período de um ano. Lei Orçamentária Anual (LOA): após a aprovação do PPA e a especificação na LDO, na LOA, o poder executivo apresenta a proposta de como irá efetivar financeiramente as diretrizes.

3.3.2. Relatório de gestão

Segundo a portaria de Consolidação nº 01/2017, artigo 99, o relatório de gestão é “O instrumento de gestão com elaboração anual que permite ao gestor apresentar os resultados alcançados com a execução da Programação Anual de Saúde (PAS) e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessários no Plano de Saúde.” Deverá contemplar os seguintes itens: I – as diretrizes, objetivos e indicadores do Plano de Saúde; II – as metas da PAS previstas e executadas; III – a análise da execução orçamentária; IV – as recomendações necessárias, incluindo eventuais redirecionamentos do Plano de Saúde.

O prazo para envio ao Conselho de Saúde é até 30 de março do ano subsequente ao da execução financeira. O Conselho, após análise, emite seu parecer conclusivo sobre o relatório através do DigiSus.

Além do Relatório Anual de Gestão, há o relatório detalhado do Quadrimestre Anterior. Este tem o objetivo de monitorar e acompanhar a execução da PAS, e deve ser apresentado pelo gestor ao Conselho até o final dos meses de maio, setembro e fevereiro. O modelo para apresentação do respectivo relatório deverá seguir o padronizado na resolução n. 459 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde, e conter no mínimo informações sobre o montante e a fonte dos recursos aplicados no período; auditorias realizadas; oferta e produção de serviços públicos na rede de assistência própria, contratada e conveniada, comparando com os indicadores de saúde da população local.

Muitas vezes, pelo fato de o Relatório de Gestão ser mais técnico e de muitos números, alguns conselheiros enfrentam dificuldades para entender. Isso não significa nenhum demérito para os conselheiros. O conselheiro de saúde precisa ter tempo para olhar e esclarecer todas as dúvidas sobre o relatório e, caso necessitar, contar com assessoria especializada. O que não pode é, por não entender, simplesmente aprovar. Os números do Relatório de Gestão precisam traduzir ações e serviços de saúde executados no munícipio e estar de acordo com o Plano Municipal de Saúde e com a Programação Anual de Saúde.

3.3.3. Programação Anual de Saúde

Segundo a portaria de Consolidação nº 01/2017 de 02/10/2017, em seu artigo 97, “A Programação Anual de Saúde (PAS) é o instrumento que operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde e tem por objetivo anualizar as metas do Plano de Saúde e prever a alocação dos recursos orçamentários a serem executados.” Isto quer dizer que a PAS tem o objetivo de explicar quais das ações previstas no Plano Municipal de Saúde serão executadas no ano, prevendo os recursos necessários para tal.

Para atender o objetivo, o PAS deverá conter a definição das ações que, no ano específico, garantirão o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de Saúde; a identificação dos indicadores que serão utilizados para o monitoramento da PAS; e a previsão da alocação dos recursos orçamentários necessários ao cumprimento da PAS.

É importante que os conselheiros atentem ao prazo de aprovação, pois, assim como o Plano Municipal de Saúde precisa ser aprovado antes do PPA, a PAS precisa ser aprovada antes da LDO, a fim de garantir os recursos orçamentários previstos.

3.4. Três décadas de participação e controle social na saúde

O que acabamos de descrever não deve ser estranho ao leitor. Mesmo que não tenha se envolvido de forma direta, você já deve ter visto ou ouvido falar do Conselho de Saúde ou da Conferência de Saúde – há mais de duas décadas estamos construindo essa experiência no País. A cada quatro anos, cartazes aparecem nas unidades de saúde chamando para a conferência; volta e meia ouvimos falar no rádio da reunião do Conselho ou de uma denúncia apresentada ao Conselho que ganhou repercussão na cidade. Alguém poderia se perguntar sobre sua relevância, poderia se questionar dizendo “se não existissem esses espaços, o SUS já teria sido extinto?” É sobre isso que queremos discutir agora.

Já dissemos que as mobilizações em prol da saúde pública resultaram no SUS que temos hoje. Explicamos, também, que o modelo implementado, sobretudo por conta dos Conselhos e das Conferências, compreende a democracia além da mera representação. Além disso, os milhares de conselheiros espalhados pelo Brasil têm contribuído, em mais de duas décadas, para o aperfeiçoamento da política de saúde, para a transparência na gestão da política de saúde e, sobretudo, para o fortalecimento da experiência democrática participativa. Sem dúvida, o papel da participação e do controle social no SUS é central, às vezes, para avançarmos nas políticas de saúde e, às vezes, para não retrocedermos. Apesar disso, enfrentam-se atualmente tentativas de enfraquecimento da atuação e do reconhecimento da importância do papel dos conselhos.

Os dois espaços institucionalizados de participação na saúde são os Conselhos – municipal, estadual e nacional – e as Conferências – que ocorrem a cada dois ou a cada quatro anos. Quem está há mais tempo nos Conselhos sabe das dificuldades que muitas dessas instâncias enfrentam para cumprir com o exercício do controle social, fazendo com que muitas vezes os Conselhos não funcionem como deveriam. Não há reuniões periódicas; o presidente ou coordenador do conselho é indicado pelo gestor, alguns dos conselheiros seguem os interesses da gestão e, em casos mais graves, há conselhos que sequer se reúnem. Paralelamente a isso, os Conselhos que funcionam melhor têm imensa dificuldade de reunir novas lideranças. Nas eleições para a composição do Conselho, há sempre uma dificuldade para preenchimento de todas as vagas, quase sempre uma ou duas vagas ficam sem nenhum representante. Fica a impressão de que, cada vez mais, estamos fragilizados, não conseguimos renovar e reoxigenar os nossos espaços participativos. Além disso, embora o Conselho seja palco de bons debates e de definição da política de saúde – aprovamos os planos de saúde, aprovamos o Plano Anual de Saúde, aprovamos as contas da gestão –, muitas vezes temos a sensação de que nossa ação não está fortalecida o suficiente para conseguirmos incidir estruturalmente na política pública de saúde. Os problemas são os mesmos há anos: faltam profissionais de saúde, não há concurso público e as unidades de saúde não atendem as demandas.

No mais recente período, além de não avançarmos na solução de problemas estruturantes do SUS, dia após dia enfrentamos tentativas de precarização e desmonte do sistema. Além disso, a própria ação dos conselheiros de saúde vem sendo duramente criminalizada e fragilizada, ferindo gravemente os princípios da democracia e fortalecendo a ideia de que a participação social atrapalha a gestão e onera os cofres públicos. Este ano, por exemplo, o governo federal publicou o decreto 9.759/2019, que extingue colegiados (conselhos, comitês, comissões), importantes espaços de participação social no Estado, exercício da democracia participativa, constituídos por decretos. O Conselho Nacional de Saúde não entrou nesse rol porque é estabelecido por lei. A constituição do Conselho por lei é resultado da luta da participação social e, por isso, a força da continuidade, apesar das enormes dificuldades e tentativas de desmonte, está na união e no fortalecimento daqueles que sonham o sonho SUS, inclusive nos espaços de Conselhos e Conferências.

Os mesmos fatos ocorrem nas Conferências: os temas discutidos e os extensos relatórios produzidos são sempre idênticos, as propostas são sempre as mesmas. Parece que paramos no tempo e fica a impressão de que a gestão pública apenas faz de conta que as Conferências são espaços de definição das grandes diretrizes que orientam a construção dos planos de saúde.

Após três décadas de participação e controle social no SUS, temos enfrentado enormes desafios para resistir e fazer controle social no SUS. Exemplo dessa fragilidade é a apatia diante dos recentes retrocessos na política de saúde. Precisamos, portanto, reinventar os espaços, repolitizar nossos debates e rearticular nossas forças.

No entanto, os desafios e as fragilidades da participação social enfrentada no SUS não significam o abandono da luta, mas a necessidade de fortalecimento, de estratégias organizadas e articuladas nos espaços institucionais do controle social. O desafio é tornar os espaços dos Conselhos pontos de resistência e enfrentamento do desmonte dos direitos proposto pelos governos neoliberais que atingem a política pública de saúde.

A Defesa do SUS pressupõe a defesa da democracia! Para isso, necessita-se de conselheiros de saúde fortalecidos, animados e compreendidos com a luta.

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PARTE 04 – Educação popular e processos formativos de fortalecimento do SUS

Na introdução, destacamos que a formação é entendida aqui como um processo. Ainda, que esta cartilha é parte dele e esperamos que ela possa contribuir para o fortalecimento de espaços, movimentos e dinâmicas organizativas populares para que possam sustentar as lutas pelo direito humano à saúde. Espera-se, da formação, o fortalecimento da atuação institucional, mas também a ampliação da atuação para além dos espaços institucionais do SUS, isto é, dos Conselhos e das Conferências.

Se formação é processo, significa que ela não se reduz a um evento, que se realiza em um período de tempo determinado e que, na sequência, aquele/a que participou está pronto/a e acabado/a. Pelo contrário, formação pressupõe um exercício permanente de aberturas, de trocas, de encontros, de leituras, de pesquisas, de rodas de conversas, de sonhos e utopias. Contrariamente ao que muitos acreditam, utopia não é a mesma coisa de “algo impossível”, de “algo não alcançável”; utopia é a força que nos movimenta, que nos faz sermos aquilo que ainda não somos. A utopia é a força que nos move e nos faz lutar por um país melhor, por um SUS que pode “ser mais”, que realize a saúde como direito humano de todos e todas.

A formação para o controle social no SUS só tem sentido se ela estiver permeada por essa utopia, essa força que impulsiona o agir e a luta pela transformação da realidade para melhor. O compromisso com a transformação da realidade é parte fundamental do processo formativo. Deve estar no horizonte dos participantes o engajamento social para melhorar as condições de vida das pessoas. Para isso, a organização é um componente fundamental; do contrário, nossas forças não se multiplicarão e correm o risco de se perderem pelo caminho. Quando nos organizamos, nossas forças se multiplicam e o resultado, a exemplo das equações matemáticas, aumentam, cada vez mais. Este é o sentido de pensar a formação junto a processos de multiplicação.

Então, eu sou um multiplicador da luta pelo fortalecimento do SUS? Ao responder afirmativamente a essa pergunta, podemos pensar: “mas eu não sei falar em público”, “mas eu não tenho estudo”, “mas…”. Quem sabe, antes de apresentar todas essas condições, vamos compreender o que entendemos por “multiplicação”, o que significa ser multiplicador/a e como qualquer um de nós, independentemente do lugar, da carreira acadêmica, da posição social, da religião ou de qualquer outra condição, é capaz, sim, de multiplicar e fomentar a luta pela garantia de nossos direitos.

4.1. Entendendo o significado de multiplicação em processos formativos populares

Antes de entendermos o que significa “multiplicação” em processos formativos, precisamos superar a separação entre teoria e prática. Nossa sociedade separou, como se fosse possível, aspectos que formam uma unidade: a teoria e a prática. Ora, uma teoria sem prática é nula, e uma prática sem teoria é vazia. A teoria conduz para uma prática, e a prática pressupõe uma teoria. Essa dicotomia na luta pelo SUS precisa ser superada. Precisamos unir teoria e prática para de fato termos uma ação completa e com sentido, reconhecendo a importância da diversidade e da pluralidade nos processos de luta do SUS.

A formação entendida como processo envolve teoria e prática. A multiplicação é parte integrante do processo, portanto é, ao mesmo tempo, teórica e prática. Teórica porque elabora, sistematiza saberes; e prática porque “faz”, porque age. Age em vista da luta pelo SUS, da luta pela democracia. A ação da multiplicação está permeada pela força impulsionadora do sonho SUS. Então, a multiplicação não pode ser resumida como o “teminha” prático da formação. É muito mais que isso, como veremos a seguir.

Multiplicar também não se resume ao informe de processos formativos. Por exemplo, eu participei da formação, volto para o Conselho e me limito ao relato sobre o curso participado. Isso é importante, mas insuficiente. Multiplicação precisa ir para além dessa ação.

Multiplicar não é só reproduzir, replicar o curso para outras pessoas. Não é repetir tal e qual a experiência vivida na etapa presencial. Você pode até se inspirar na metodologia, no conteúdo, nas problematizações, mas multiplicar implica uma ação articulada a dinâmicas e sujeitos populares comprometidos com a luta do SUS que, a partir do encontro, ou de encontros, criarão estratégias de fortalecimento do grupo e da luta, e não apenas uma mera reprodução para cumprimento de uma tarefa recebida.

Multiplicar não deve se limitar ao domínio de determinadas ferramentas pelos conselheiros. O ensinar e aprender é maior que a simples apreensão de algumas técnicas. Aprender sobre como analisar Relatórios de Gestão, Conferência de Saúde, Plano Municipal de Saúde é muito importante e necessário, mas a multiplicação não pode se resumir a isso. Multiplicar implica aliar o domínio dessas ferramentas à luta política de defesa do SUS e da democracia, pois de nada adianta saber analisar um relatório de gestão se o controle social não puder ser exercido ou se não existir mais a política pública de saúde.

Então, podemos dizer que a multiplicação implica a comunicação, o desenvolvimento de conteúdos e metodologias, tem a capacitação de determinadas ferramentas e está articulada com processos organizativos políticos de defesa e luta pelo SUS. É uma estratégia articulada de agir como liderança social na saúde.

Sim, multiplicar é um ato político. Política relaciona-se, entre outros, ao exercício do poder. Por isso a multiplicação é um ato político: ao divulgar, contar de forma organizada e estratégica para as pessoas a importância de um Estado que garanta o direito à saúde para todos, está fazendo política. Isto quer dizer que se está empoderando o povo para lutar pelos seus direitos e pelo direito à vida.

Exercer o poder significa ter força para decidir, seja em casa, na comunidade, no âmbito do Estado. Fazer multiplicação atrelada a processos organizativos para defesa e luta pelo SUS é uma estratégia de poder, de participar da decisão dos rumos a serem tomados no País. Por isso a importância de multiplicar, de buscar mais pessoas que sonham o sonho do SUS, de divulgar e contar o sonho do SUS para termos força política de decisão e, cada vez mais, transformar este sonho em realidade.

Sermos multiplicadores significa dizer que somos sujeitos da luta pelo direito humano à saúde. Por isso, é preciso organizar e fortalecer a ação com outras pessoas que sonham o sonho SUS, criando pontos de resistência às medidas neoliberais implementadas no Brasil, que ameaçam e tiram direitos e pontos de encontros motivadores e revigoradores da luta.

4.2. O que se espera com a multiplicação em processos organizativos

O maior objetivo com a multiplicação é aumentar a força na luta pelo fortalecimento do direito humano à saúde para todos, pois entendemos que a vida de todos vale, e vale muito. Esse processo que estamos nos desafiando a construir já estabeleceu algumas estratégias para contribuir nessa organização de multiplicadores do SUS. Porém não é um processo fechado, ele provoca criativamente para que outras estratégias sejam construídas, reconstruídas no e pelo próprio processo formativo.

A primeira delas é a ação articulada entre os sujeitos participantes das oficinas de formação com as Comissões de Educação Permanente para o controle social no SUS dos Conselhos Estaduais de Saúde e do Conselho Nacional de Saúde. Como se dará essa relação, estaremos discutindo e elaborando nas oficinas. Entendemos que, ao articularmos as Comissões de Educação Permanente para o controle social no SUS como um ponto de articulação e união das nossas ações e forças, estamos criando uma rede ampliada e organizada de luta pelo SUS.

A segunda delas é a mediação pelos movimentos sociais populares e entidades participantes das oficinas. No entanto, não se está dizendo que serão criados dois processos paralelos, mas processos mediados por sujeitos diversos que dialogam e convergem entre si, fortalecendo a articulação e a mobilização estratégica das ações. O objetivo dessa estratégia é tornar a luta pelo direito humano à saúde agenda dos movimentos sociais populares e entidades para fortalecermos os pontos de resistência ao desmonte no SUS e a luta pela garantia do direito humano à saúde.

4.3. Fazendo a multiplicação

Para fazer essa discussão, recorremos ao poema de Morris West, no livro Embaixador; assim ele se referia a uma tribo: “Achavam-se agrupados e presos à terra, por uma raiz comum, como uma moita de bambu. E, como esse vegetal, inclinavam-se e dobravam-se. Mas sobreviviam às maiores tempestades.” O que vai dar sustentação à multiplicação na luta pelo SUS são “essas moitas” unidas pela raiz comum e que sobreviveram às tempestades, isto é, a sustentação da multiplicação só será possível se tivermos pessoas unidas pelo sonho SUS e que serão pontos de resistência e proposição. Esses que serão o movimento, o alicerce, a força propulsora da ação.

Multiplicar é uma luta, e não um método. Portanto, agitação e propaganda, mobilização, panfletagem, reunião, roda de conversa, visita de casa em casa são meios importantes da luta, mas não são o FIM. O FIM é a defesa do SUS. Precisamos ser criativos para criar e recriar meios para “fortalecer as raízes do bambu”, apaixonando-nos pela luta. Para isso, faz-se necessário: a) conhecer o contexto; b) ter o objetivo definido; c) afirmar-se como sujeito da luta pelo SUS; d) construir ou integrar processos; e) estar presente, enraizado na realidade; f) sonhar o sonho SUS.

O “como fazer” deve estar relacionado ao “para que fazer”. Não há um livro de receitas; existem experiências históricas com as quais podemos aprender, existem possibilidades que precisam ser exploradas. Multiplicar é expor-se ao risco e ao erro.

Os princípios da Educação Popular são orientadores da ação do multiplicador, à medida que se constituem como uma práxis libertadora, como um modo de vida. O que significa dizer isso? A Educação Popular parte da realidade dos sujeitos envolvidos, ajudando a fazer uma leitura crítica da situação, para que ela seja transformada, à medida que contribui para que as pessoas se tornem protagonistas da sua história e da história da sociedade. Todos e todas somos capazes de provocar mudanças, de transformar a realidade. Ninguém sabe mais que o outro; cada um tem a sua história de vida, o seu próprio saber e pode ajudar na melhoria do seu bairro, do seu município e do País.

A seguir, um breve enunciado que poderá orientar o esboço de atividades que integrarão o processo de multiplicação de fortalecimento para o SUS.

Preparando um encontro de multiplicação

Vamos listar alguns passos importantes para a preparação de um encontro de multiplicação e de formação permanente no SUS. O roteiro pode ser usado para os encontros de formação provocados pela Comissão de Educação Permanente do Conselho de Saúde ou para preparar encontros de discussões em nosso bairro, na comunidade ou na igreja.

É importante lembrar que a finalidade dos encontros de multiplicação não termina nos debates, mas na provocação e organização de processos políticos, o que significa que os encontros de formação devem ser momentos de união de forças e de lutas pela saúde como direito humano. Estudar e pesquisar o tema também são ações fundamentais, pois precisamos conhecer nossa realidade para modificá-la.

Apresentamos algumas etapas importantes para os organizadores e as lideranças organizarem atividades e processos organizativos.

Mobilização e sensibilização

Para as pessoas participarem, é preciso que sejam convidadas, mas o convite precisa ser construído em conjunto com a comunidade para que seja uma provação para agir, para estimular a vontade de mudar a situação, para que incentive o engajamento na luta. Conversar sobre o convite é uma boa estratégia.

Objetivo

É preciso ter clareza sobre o objetivo da atividade. É necessário pensar que a atividade está relacionada à luta pelo direito à saúde e que o processo não terminará ao final da reunião, mas deverá provocar outros momentos de estudos e de organização. Todo o grupo deve assumir responsabilidades e estratégias de ação.

Temática

Escolher o tema específico do encontro e elaborar uma pauta – discutir a falta de fichas na unidade de saúde local é um exemplo. Definir o tema pressupõe estudar o modelo de assistência defendido pelo SUS e compará-lo com o que está sendo desenvolvido; olhar para o contexto maior sobre o que significa “a falta de fichas na unidade”. Para escolher as temáticas dos encontros, é necessário conhecer e perceber quais são as necessidades e os anseios da comunidade.

Organização e coordenação

Alguém deverá ser responsável pela organização e a coordenação do encontro, que deve proporcionar estudo, discussão e encaminhamentos. Por exemplo, ao escolher “rediscutindo o conceito de saúde”, é preciso pensar a forma como o tema será discutido à luz da Educação Popular. Dinâmicas de grupo, estudo de texto, pronunciamento de convidados, música, relato de casos e teatro são algumas formas de exposição do tema. É preciso delimitar o tempo de apresentação, e este tempo precisa ser coordenado por alguém que saiba respeitar e acolher os interesses de todos os presentes.

Encaminhamentos e amarrações

O encontro precisa provocar ações e compromissos de todos os participantes; são os encaminhamentos e novas ações.

Apresentamos, a seguir, um modelo de roteiro que poderá ajudar na organização do encontro. Lembre-se que é apenas um modelo. É importante conhecer a realidade específica, perceber o que cada contexto exige e como exige.

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